גוף זר -
הפרעות אכילה, פגיעות מיניות בילדות וטיפול מותאם
מאת ענת גור
מבוא
ספר זה מתבסס על מחקר נרטיבי שתיעד את הדרכים הרבות, המגוונות
והמורכבות שבהן קשורות הפגיעות המיניות בילדות להפרעות האכילה
השונות, ואת הטיפולים שעברו הנשים בהפרעות האכילה שלהן.
מסיפורי הנשים שרואיינו עלתה תמונה נוקבת המתווה את מהות
הקשרים בין הפגיעות המיניות בילדות לבין הפרעות האכילה וזורה
אור על הקשר בין פגיעות מיניות בילדות, הפרעות אכילה והפרעות
דיסוציאציה. אחד הממצאים המרכזיים העלה כי נשים רבות הסובלות
מהפרעות אכילה לא זכרו את הפגיעה המינית שעברו בזמן שהפרעת
האכילה הייתה אקוטית. בלשון מקצועית, הן סובלות או סבלו מהפרעות
דיסוציאטיביות משמעותיות, כולל אמנזיה מלאה או חלקית של
הפגיעות. עוד עולה מהממצאים כי הפרעות האכילה עצמן משמשות,
בדרכים שונות, כאמצעי להשכיח את הפגיעה ולהתנתק ממנה. כך
מתקיימות הפרעות האכילה פעמים רבות כביטויים דיסוציאטיביים
של הטראומות המיניות, שלא עברו תהליך של מנטליזציה, לא עובדו
וקורבנותיהן מנותקות מהן.
מממצאי המחקר עלתה תמונה של איחור ניכר בהתאמת הדיאגנוזות
ודרכי הטיפול במרכזים מומחים להפרעות אכילה לטיפול בנפגעות
פגיעה מינית בילדות. בנוסף להפרעות האכילה, רוב הנפגעות סובלות
ממגוון סימפטומים אופייניים אחרים, כמו הפרעות אישיוּת, הפרעות
דיסוציאציה, אובדנות וכדומה. כל אלה הם חלק מקשת הסימפטומים
הפוסט טראומטיים המורכבים, תוצאת הפגיעות המיניות בילדותן.
במקום להכיר במקורות הטראומטיים של ההפרעות ולאבחן אותן
כסובלות מן התוצאות המורכבות של טראומות אלה, מטופלות אלה
מאובחנות כסובלות מ"תחלואה כפולה" (co-morbidity) והטיפול בהן
הוא מקוטע ואינו נותן מענה כוללני ומיטיב לריפוי הטראומה המקורית
וקשת הסימפטומים הקשים שהם תוצאותיה הישירות והמובָנות. כך
נותרות הפגיעות המיניות בהיסטוריה של המטופלות חסרות קול
ואפופות מעטה של סודיות, בושה, הכחשה ודיסוציאציה. הדיאגנוזות
ודרכי הטיפול הרווחות בתחום של הפרעות אכילה, בעיוורונן למקורות
הטראומטיים של ההפרעות, משקפות כבמראה את ההשתקה הרווחת
בחברה, כמו גם בקרב הנפגעות עצמן, ביחס לפגיעות המיניות.
נשים הסובלות מהפרעות אכילה היו מושא למחקרים רפואיים רבים,
אך רק בשנים האחרונות החלה מגמה של מתן קול לחוויותיהן מנקודת
מבטן. מחקר זה, המתעד את הנרטיבים של הנשים בנושא הפגיעות
המיניות, הפרעות האכילה, הקשר ביניהן ודרכי הטיפול המתאימות,
מצטרף למחקרים חלוציים אחרים השותפים למגמה זו. שיח זה הוא
בעל חשיבות רבה באיזון השיח המדעי־רפואי בנושא הקשר בין פגיעות
מיניות בילדות והפרעות אכילה, המלווה במחלוקות חריפות, בהשתקה
ובהסוואה. (Wooley, 1994)
המרואיינות במחקר היו נשים שעברו פגיעה מינית בילדותן וסבלו או
סובלות מהפרעות אכילה, שנענו לקול קורא שפירסמתי ובחרו ביוזמתן
להתראיין. הן מייצגות בעיקר נשים שורדות ובעלות כוחות, שרצו לספר
על חוויותיהן במטרה להעביר מסר לנשים שסובלות מהפרעות אכילה
ולמטפלים בהן על מנת להשפיע על דרכי הטיפול. רוב המרואיינות
כבר אינן מטופלות בתחום הפרעות האכילה, ולחלקן יש כיום ראייה
רטרוספקטיבית על הטיפול שקיבלו בעבר. חלקן התנסו גם בטיפולים
המתמחים בפגיעות מיניות, ועל כן הן יכולות להשוות בין הטיפולים
השונים שעברו. רוב הנשים שהתראיינו עברו טיפול נפשי שהקנה
להן כלים לתאר את מהלך חייהן, את הפגיעות המיניות ואת הפרעות
האכילה מנקודת מבט של מודעוּת ותובנות ולהפעיל יכולת ניתוח
פרשנית. נשים שסובלות כיום מהפרעות אכילה ועדיין לא עברו טיפול
נפשי המתייחס לפגיעות המיניות אולי לא היו מפרשות באותו האופן
את הקשר בין הפרעות האכילה לפגיעות המיניות. אפשרות זו מקבלת
משנה תוקף לאור העובדה שאחד הממצאים החשובים מראה כי חלק
מהנשים היו דיסוציאטיביות מהפגיעה המינית בזמן שסבלו מהפרעות
האכילה. חלקן הקפידו בעבר על הכחשה מוחלטת של היתכנות קשר
כלשהו בין הפגיעה המינית ובין הפרעות האכילה. לכן ייתכן שמחקר
דומה שהיה נערך עם מטופלות הסובלות בהווה מהפרעות אכילה
אקוטיות לא היה מעלה ממצאים דומים.
הידע הקליני שמפתחות כיום כמה וכמה מומחיות לטיפול בהפרעות
אכילה ובפגיעות מיניות מעלה תוצאות דומות ביחס לקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות
אכילה וביחס לדרכי טיפול מותאמות. גם ממחקרים שבדקו את נקודת
המבט של המטופלות בהפרעות אכילה עולה ביקורת דומה על דרכי
הטיפול המקובלות בתחום של הפרעות אכילה.
אחת השאלות שעולות כאשר מדברים על הקשר ההדוק בין פגיעות
מיניות בילדות והפרעות אכילה היא אם נכון להסיק שכל הסובלות
מהפרעות אכילה עברו טראומות מורכבות בעברן. חשוב להימנע
מהכללות גורפות, שעלולות לפגוע באחדות מן המטופלות, אולם
ההערכות המחקריות והקליניות הקיימות כיום מגיעות לשיעורים
גבוהים, אפילו ל־ 80-70 אחוזים. בפועל ייתכן שמדובר בשיעורים
גבוהים אף יותר, משום שחלק לא מבוטל ממקרי הפגיעות המיניות
בילדות נשארים לא מדווחים. בקרב מומחים להפרעות אכילה בישראל
קיימת הערכה כי רוב המטופלות שיש להן הפרעת האכילה עוצמתית
בעלת אופי של פגיעה עצמית קיצונית עברו פגיעות מיניות בילדות.
אחת הטענות המרכזיות העולות במחקר זה היא שקשת הסימפטומים
הקשה והמורכבת, שהיא תוצאה ידועה של פגיעות מיניות בילדות,
מאתגרת את מוסד הדיאגנוזות הפסיכיאטריות ואת דרכי הטיפול
המקובלות. בפרספקטיבה רחבה יותר עולה השאלה באיזו מידה
מחלות נפש רבות, כמו לדוגמא ההיסטֶריה, שהוגדרו והוגדרו מחדש
לאורך ההיסטוריה, וכמותן גם תופעות אחרות שהוגדרו ככישוף או
כדיבוק, כולן בעצם נותנות שמות, בעיקר שמות שיפוטיים ומתייגים,
לתוצאות המובָנות של התעללות בילדות. ספר זה מאתגר את מוסד
האבחנות הפסיכיאטריות ומראה כיצד הנשים שנפגעו הופכות פעם
נוספת לקורבן בתוך מערכת בריאות הנפש, שבה הן סובלות מאבחונים
שגויים ומדרכי טיפול לא מותאמות ופעמים רבות אף מזיקות.
למחקר זה השלכות מיידיות וישירות על הצורך לבחון מחדש
את התפיסות הטיפוליות העומדות בבסיס תחום הידע של הפרעות
אכילה ולהתאים מחדש פרוצדורות טיפוליות רבות, החל באינטייק
רב משתתפים, המשדר למטופלת כבר עם כניסתה לטיפול שגם כאן
לא מכבדים את גבולות הפרטיות שלה, וכלה בפרוצדורות חודרניות
ואלימות של כליאה בחדרי רגיעה, קשירה והאכלה בכפייה. כמו כן עולה
בבירור הצורך בהקמת רצף של מרכזי טיפול אינטגרטיביים, שייתנו
מענה כוללני לקשת הסימפטומים הרחבה שממנה סובלות המטופלות.
תוצאות המחקר מאתגרות גם את הדיאגנוזות וההפרדות הטיפוליות
הנהוגות בתחומים נוספים של תסמונות שהן תוצאה של פגיעות
מיניות בילדות, כמו לדוגמא נשים מכורות לסמים, נשים עברייניות
ועוד. הסימפטומים השונים שמהם סובלות נשים אלה הם חלק מרצף
הסימפטומים המורכבים שמחוללת הפגיעה המינית בילדות. לכן
מרכזים המפתחים מומחיות בסימפטום אחד מתוך הרצף מובילים
לטיפול מקוטע וחלקי, שפעמים רבות מכוון לסילוק הסימפטום
ובמקרה הטוב אף מצליח בכך. אולם בהיעדר התייחסות למקורות
הסימפטום, יופיעו במקומו סימפטומים אחרים. במקרה הרע לא תושג
התקדמות בטיפול, והמטופלת תסולק מהטיפול עקב אי שיתוף פעולה
או תועבר ממסגרת מומחית אחת למסגרת מומחית אחרת, תוך שכפול
תחושות של חוסר כשירות, נטישה ובגידה מצד המטפלים — תחושות
המשחזרות את הטראומה המקורית.
ההשלכות של ממצאי הספר הזה למחקר עתידי הן בחידוד הצורך
במחקרים נוספים שירחיבו את הידע על ילדות, נערות ונשים שסובלות
מהפרעות אכילה מהפרספקטיבה של טראומות הילדות שלהן. חשוב
מאוד למצוא דרכי מחקר שייתנו מקום לקולן האותנטי של המטופלות.
מתודות מחקר כמותניות, העושות שימוש בשאלונים, מתקשות לתעד
את התופעות של פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה, משום
שמדובר בתופעות סודיות שקשה לחושפן. הדבר מסביר את הפערים
הגדולים שקיימים כיום בין המחקרים השונים ובין הקלינאים בדיווחים
על הקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה. חשוב להרחיב
את המחקר האיכותני, המאפשר מתן קול לנשים ולנערות עצמן ומביא
את זווית הראייה שלהן לתוך תחומי הטיפול והדעת.
מטופלות עם היסטוריה של פגיעות מיניות בילדות מאתגרות מאוד
את המטפלים, משום שפגיעה מינית בילדות כרוכה בבגידה ובנטישה
של מטפלים קרובים. לכן קשה לנו כמטפלים, המייצגים את המסגרות
ואת הסמכות, לבנות יחסי אמון וריפוי עימן. האפידמיה של פגיעות
מיניות בילדות/ים צומחת על קרקע של חברה סמכותנית, גברית
וכוחנית, שכולנו גדלים בתוכה ומושפעים ממנה. זו הקרקע הפורייה
שבה צומחים התעללות וניצול (abuse) של הכפופים וחסרי הישע. לכן
גישות הטיפול המתבקשות מחייבות את המסגרות לאתגר את ההסדרים
החברתיים המקובלים ואת פרוצדורות הטיפול שנובעות מהם ולמצוא
דרכי טיפול חדשניות, חתרניות ויצירתיות, שיוכלו לספק מרפא אמיתי
לנשים שנפגעו.
הספר מחולק לשלושה חלקים: החלק הראשון עוסק בהפרעות אכילה,
בפגיעות מיניות בילדות ובקשר ביניהן. החלק השני עוסק בטיפול
בהפרעות אכילה ובטיפול בפגיעות מיניות בילדות. החלק השלישי
עוסק בדיאגנוזה חדשה וטיפול מותאם.
בנספח לספר מובא סיפורה המלא של שחר, אחת המרואיינות, כפי
שסיפרה לי אותו בראיונות עצמם ואח"כ השלימה במייל. בחרתי להביא
את סיפורה במלואו שכן הוא מגלם בצורה מובהקת רבים מהנושאים
שעולים בספר: הפגיעה המינית הנוראה מידי האב, הפרעת האכילה,
האשפוז במחלקת נוער להפרעות אכילה, הטיפול המשפחתי, חשיפת
הסוד, ניסיון אובדני לאחר סילוק הסימפטום ללא טיפול בפגיעה
המינית, קורבנות חוזרת ועוד. לצד קטעי הראיונות הרבים המובאים
בספר, חשוב בעיני לראות גם סיפור אישי רציף של נפגעת התעללות
מינית בילדות שסובלת מהפרעת אכילה.
עדות
שחר: שום דבר לא עזר כמו שזה עוזר
אני זוכרת את התקופה שבה התחילה הפרעת האכילה. אני לא זוכרת
הרבה ממנה, אבל אני זוכרת את השנים האלה. אני זוכרת שהיה לי
קשה בבית ספר. אני זוכרת שהרגשתי שונה. אבל אז הגיעה הפרעת
האכילה. לפעמים שואלים אותי אם הייתי רוצה למחוק את הפרעת
האכילה — אז לא. כי לא הייתי יכולה להתמודד בלעדיה.
מבחינתי להיות תחת הכותרת של פגיעה מינית זה יותר קשה. זה
עלה רק בטיפול האחרון שהייתי בנווה נוף. הרבה יותר קל לדבר על
הפרעות אכילה, יותר קל להקיא, יותר קל להתעסק באוכל ומשקל.
ולדבר על זה, זה... קשה מדי.
רק בחודש האחרון ככה התחלתי להבין שכל העשר שנים האחרונות
היה לי הרבה יותר קל להישאר עם הפרעת אכילה ולהסתתר מאחורי
זה, לשים את זה במרכז. וכולם נתנו לזה להיות במרכז כי לכולם
יש הפרעת אכילה כזאת או אחרת. ויותר קל לא לדבר על הפגיעה
המינית.
כשהתחלתי להקיא לא ראיתי שום קשר. ילדה בת 11 ... החלטתי
שאני צריכה לרדת במשקל והתחלתי להקיא. ועם הזמן, כל פעם
שהייתי מרגישה רע, אז הייתי מקיאה. ורק אחרי האשפוז, כשבעצם
דברים התחילו לעלות אז באמת הבנתי שזה הדרך שלי לא לתת להם
לעלות. זאת אומרת, כל פעם שאני מקיאה אני... מדחיקה את זה עוד
קצת, ואני... שמה את זה בצד עוד, ומעלימה את זה. זה גם להעלים את
זה, וזה גם דרך כאילו בשבילי לדבר על זה. זאת אומרת ש... ש... שיראו
שיש איזושהי מצוקה כי... אי אפשר להראות את זה בדרך אחרת, לפחות
ככה אני הרגשתי. זאת אומרת... איך יראו שמשהו לא בסדר? רק דרך
הפרעת אכילה. לא ראיתי דרך אחרת.
גם היום אני לא מצליחה לראות שהייתי יכולה להתמודד עם מה
שעברתי בלי הפרעת אכילה. זאת אומרת, אני לא רואה עוד דרך
התמודדות שיכולתי לבחור בה. לא היה שם משהו אחר. לא הייתה
שום סביבה תומכת ולא היה מישהו שמבין, ולא היה מישהו שמדבר
על זה. זאת אומרת... לא שמעתי על זה בכלל. והפרעת אכילה זה היה
לגיטימי. לרוב הבנות בשכבה שלי הייתה הפרעת אכילה. אז באיזשהו
מקום גם הייתי צריכה להגיע לזה שהפרעת האכילה שלי תהיה מספיק
חמורה כדי שמישהו ישים לב. רק דרך זה יכולתי להגיע למישהו, לדבר
איתו בכלל, ליצור איזשהו קשר. כי לא יכולתי לבוא ולהגיד זה וזה
קרה לי, אני צריכה עזרה. והרבה יותר קל גם למצוא טיפול בהפרעות
אכילה מאשר בפגיעות המיניות. גם היום, זאת אומרת, פרט למרכז
הטיפול בפגיעות מיניות, אם זה לא טיפול פרטי אז... בגיל שלי בכלל
לא ידעתי על מרכז סיוע. אז לא היה עם מי לדבר.
מבחינת בחירה בדרך אחרת של התמכרות, לסמים או אלכוהול,
הייתי ילדה טובה מדי בשביל לעשות את זה. זאת אומרת, עם כל ההרס
העצמי שלי לאורך השנים, הייתי מאוד מודעת למה עלול להרוס לי את
העתיד. והפרעת אכילה הרגיש לי כאילו זה משהו שיהיה אפשר עוד
לחיות גם אחרי זה. וגם כדורים וגם ה... חתכים והכול. אני חותכת את
עצמי בידיים לרוב. אבל לא רואים את זה. רוב הצלקות הן על הרגליים,
על הידיים השתדלתי שלא יישארו צלקות. כי שוב, ממקום מאוד...
הייתי מאוד מודעת ל... אם אני מחליטה באיזשהו שלב לחיות, אז
אני רוצה להשאיר לעצמי את כל האופציות פתוחות. והפרעת אכילה
אפשרה את זה. מבחינת ידע אני יודעת שזה מזיק, אבל אני שמה את
זה בצד.
באיזשהו מקום אני אוהבת את ההקאות, זה לא מגעיל אותי. גם
מהבחינה הבסיסית של לאכול כמה שאני רוצה ולהקיא, או לאכול
כמה שאני רוצה ולא לעלות במשקל. וגם התחושה של אחרי זה, זה
פשוט לא להרגיש שום דבר. זה להקיא את כל מה שקורה באותו רגע
ולא להשאיר כלום בפנים. שום רגש, שום דבר. גם היום אני עושה את
זה רק בגלל זה. זאת אומרת, אני חוזרת הביתה וקשה לי מדי, ואני לא
יכולה כבר להכיל שום דבר, זה הדרך התמודדות שלי. זה מאפשר לי
להתמודד, אני מקיאה וזהו, הכול נעלם, אין יותר כלום. נכון, אולי זה
רגעי, ולפעמים זה עובר, ואז אני שוב מתחילה להרגיש רע. ואז זה או
שוב להקיא או לחתוך או למצוא דרכים חלופיות ששוב, הכול... הרס
עצמי. דיבור לא יעזור, וגם אין עם מי לדבר, כי אף אחד לא יודע. אז זה
הדבר היחיד שאני עם עצמי, בלי עזרה של אף אחד מבחוץ, יכולה לעזור
לעצמי. כן. זה לא שבמהלך השנים הרבות של הטיפול שלי זה לא עלה,
למצוא דרכים אחרות. פשוט שום דבר לא עזר כמו שזה עוזר. שום דבר.